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妊娠期子宫破裂与什么有关
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  子宫体部下段于妊娠期或分娩期发生不同程度的裂伤子宫破裂,国内报道发生率为1.4‰,国外报道为0.08‰妊娠期子宫破裂般较少见,国外文献统计共121例,国内文献报道不足20例。国外文献报道破裂最早为孕4半月,国内文献报道的最早为孕16周。

  1 妊娠期子宫破裂与下列因素有关 多为自发破裂,其发生原因有:

  (1)子宫本身的原因,如子宫发育不良,子宫畸形;

  (2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);

  (3)胎盘原因,植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;

  (4)外伤,如车祸、斗殴致腹部撞击;

  (5)原因不明。

  2 分娩期子宫破裂与下列因素有关

  (1)骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎),及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等,均可使胎儿先露部下降受阻,为了克服阻力,子宫上段肌层强裂收缩,使子宫下段继续牵拉伸长变薄,致子宫破裂。

  (2)凡子宫曾行过各种手术,此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。

  (3)妊娠子宫的损伤,妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等),此外,在无良好监护条件下,分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前腺素栓剂,均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。

  (4)分娩时的手术损伤,不适当或粗暴的阴道助产手术,如宫口未开全时(作产钳或臀牵引术),又如忽略横位强行内倒转手术,或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。

  (5)子宫肌壁的病理变化,先天性畸形子宫发育不良者,如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性,包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者,感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生,子宫壁的弹性及扩张性减弱,或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死,因此,很容易引起子宫破裂。

  3 如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂

  妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后,如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能,

  (1)有与异位妊娠相同的临床表现;

  (2)腹胀腹穿有血液;

  (3)胎心、胎动消失;

  (4)血压下降,脉搏加快或扪不清;

  (5)子宫轮廓不清;

  (6)不明原因的血尿,排尿困难;

  (7)不明原因的昏迷。

  分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段,其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。

  常见于产程延长与先露部下降受阻的情况,产妇烦燥不安,由于分娩受阻,子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚,子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。

  临床上腹部可见病理缩复环,阵缩时子宫呈萌芽状,其下段膨隆且有明显压痛,子宫圆韧带有时因极度紧张,可有明显压痛,同时胎动频繁,胎心音不规律或变慢,有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿,粘膜损伤出血,因而导尿时发生血尿,当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛,子宫收缩消失,腹痛可暂时缓解,如内出血多,则患者很快发生休克,同时胎动停止,胎心音消失,在腹壁下面可清楚地扪及胎体。

  子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。

  4 辅助检查 辅助检查虽不适用于急性子宫破裂,但有利于无症状病例,在鉴别诊断时可提供帮助:

  (1)B超,可采用阴式探头,可见子宫不完整型,腹腔内积血,胎儿在子宫外等。

  (2)X线检查,见腹腔内有游离气体,胎儿四肢伸直,胎位正常。

  (3)后穹窿穿刺有血性液体抽出。

  5诊断及病理 妊娠期子宫破裂,属于妊娠急腹症之一,发生率极低。

  主要探讨分娩期子宫破裂,根据产程情况,撕裂样疼痛、伴有恶心、呕吐、阴道出血、血尿,严重者可有休克前期或休克等征象,均应考虑有子宫破裂的可能,尤其是临产后胎位不正,头盆不称,采用催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者,出现上述症状时,则子宫破裂的可能性极大。

  妊娠期子宫破裂,属于妊娠期急腹症之一,病死率与发病率至手术时间成正比,一旦明确诊断,应积极救治,可采用以下急救措施:有输血准备的剖腹探查,任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术,对患者无子女、子宫破裂在12h之内,裂口小,边缘又整齐、无感染,可考虑修补缝合口。

  若子宫裂口严重,边缘不整齐,且有感染,应行子宫次全切除术。如裂伤口已经下延至宫颈处可考虑行子宫全切术,如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴,可将裂口边缘修齐后缝合之,同时作双侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间发生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂,可在子宫修补术后,在严密观察下继续妊娠,应该特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。

  治疗中应抗休克、抗感染、纠正贫血,严密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化,同时监测凝血功能及肾功能,给氧、输液、输血、补足血容量,选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。

  需要注意的问题:

  (1)有子女,无再生育要求,可考虑行子宫切除或双侧输卵管结扎术。

  (2)若保留生育功能者,应严格避孕3a,避免人工流产,加强孕期监护。

  (3)正确处理疤痕子宫妊娠,对于疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠>2a时。


编辑:王晓芳
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